Consenso Internacional 2017 sobre la ciencia de la Resucitación Cardiopulmonar y la atención a las Emergencias Cardiovasculares con un resumen de las recomendaciones de tratamiento. (ILCOR)

2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Berg RA, Bingham RM, Brooks SC, Castrén M, Chung SP, Considine J, Couto TB, Escalante R, Gazmuri RJ, Guerguerian AM, Hatanaka T, Koster RW, Kudenchuk PJ, Lang E, Lim SH, Løfgren B, Meaney PA, Montgomery WH, Morley PT, Morrison LJ, Nation KJ, Ng KC, Nadkarni VM, Nishiyama C, Nuthall G, Ong GY, Perkins GD, Reis AG, Ristagno G, Sakamoto T, Sayre MR, Schexnayder SM, Sierra AF, Singletary EM, Shimizu N, Smyth MA, Stanton D, Tijssen JA, Travers A, Vaillancourt C, Van de Voorde P, Hazinski MF, Nolan JP; ILCOR Collaborators. Resuscitation. 2017 Dec;121:201-214. doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.10.021. Epub 2017 Nov 8.

Las recomendaciones 2015 del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) han sido las últimas elaboradas de acuerdo con el proceso de revisión sistemática y publicación quinquenal de la evidencia científica más reciente que se inició con la publicación de las recomendaciones del año 2000. Esta metodología de revisión ha sido sustituida por una revisión anual, sobre la base de la elaboración de preguntas PICO y de acuerdo con la metodología GRADE, por parte de un grupo de trabajo del ILCOR, cuyos resultados son dados a conocer en forma de artículo de actualización de las recomendaciones de RCP. El primero de ellos, recientemente publicado de forma simultánea en las revistas Resuscitation y Circulation, ha evaluado cinco aspectos del soporte vital básico (SVB) y uno relacionado con el SVB pediátrico. Analizamos ahora los relevantes en la atención a la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH).

¿Cuál ha de ser la recomendación al primer interviniente en la RCP

asistida por teléfono: RCP convencional, o RCP solo con compresiones? 

Pese a que la evidencia evaluada es de baja calidad, y proviene en general de

estudios en los que la RCP convencional se hacía con una ratio 15:2, el grupo de

trabajo del ILCOR recomienda que el operador telefónico de emergencias guíe al

primer interviniente en la realización de RCP solo con compresiones a todo 

paciente adulto con sospecha de PCEH¹.

¿Qué tipo de RCP debe realizar un primer interviniente: RCP convencional,

o RCP solo con compresiones? 

Ante un paciente adulto:

En esta cuestión la evidencia evaluada es de baja calidad, por lo que, en línea

con las recomendaciones anteriores de 2010 y 2015, el ILCOR recomienda que

los testigos realicen compresiones torácicas en todos los pacientes en

situación de parada cardiaca², y sugiere que aquellos testigos que estén

entrenados, sepan y estén dispuestos a realizar ventilaciones de rescate

combinen estas con las compresiones torácicas en todos los pacientes adultos

en situación de parada cardiaca³.

Ante un paciente pediátrico (menor de 18 años):

La evidencia evaluada es de muy baja calidad, y ello lleva al ILCOR a sugerir

que todos los pacientes menores de 18 años que sufran una PCEH deben

recibir RCP convencional, con compresiones y ventilaciones³, y sigue

recomendando que, cuando el testigo no quiere, sabe o puede realizar

ventilaciones de rescate en un paciente pediátrico, realice al menos

compresiones torácicas².

¿Cuál es el método idóneo, de todos los utilizados por los servicios de

emergencias médicos (SEM), para realizar RCP de gran calidad, esto es, con

interrupciones mínimas de las compresiones torácicas? 

Los tres sistemas evaluados son: 

- compresiones torácicas continuas con ventilación pulmonar simultánea, a 10

respiraciones por minuto, mediante un ambú.

- compresiones torácicas continuas con ventilación pulmonar simultánea a

través de un tubo traqueal o un dispositivo supraglótico.

- compresiones torácicas continuaron oxigenación pasiva, a través de una

cánula orofaríngea y mascarilla de oxígeno, simultánea. 

La revisión de la evidencia lleva al ILCOR a recomendar que los SEM realicen

RCP con una ratio 30:2, o compresiones torácicas continuas simultáneas

a ventilaciones con ambú, hasta que se coloque un tubo traqueal o un

dispositivo supraglótico⁴.

Sugiere también que la tercera de las opciones evaluadas es una alternativa

razonable a las anteriores en pacientes con parada cardiaca presenciada con

ritmo desfibrilable³.

¿Cuál es la frecuencia de compresiones y ventilaciones recomendada?

La evaluación de la evidencia no ha encontrado beneficios en términos de

resultados de ninguna otro respecto a la actualmente recomendada, por lo que

se sugiere la utilización de una ratio de 30 compresiones y 2 ventilaciones

frente a cualquier otra³.

1: Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

2: Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad.

3: Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.

4: Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.

_________

Puede descargarse la versión completa, en inglés, de este artículo en los

siguientes enlaces: 

Actualización 2017 de las recomendaciones ILCOR (Resuscitation). Previo registro.

Actualización 2017 de las recomendaciones ILCOR (Circulation). Acceso libre.

Definición de los epígrafes del formulario del registro de parada cardiaca extrahospitalaria modelo Utstein 2014 (español)

La revisión de los formularios del registro de parada cardiaca extrahospitalaria estilo Utstein realizada en 2014 ha supuesto un cambio importante en la definición de los elementos que lo conforman. La ausencia de una traducción oficial al español hace difícil en ocasiones, para los profesionales poco familiarizados con el inglés, una comprensión correcta de qué representa exactamente cada término en lenguaje estilo Utstein, lo que puede llevar a errores en la cumplimentación del registro de parada cardiaca de la plataforma informática de nuestro servicio.

Dentro del grupo preparamos hace un tiempo, para uso interno, una traducción de los epígrafes del formulario Utstein 2014 y de las diferentes opciones de respuesta de cada uno de ellos. Hoy os la presentamos en este post confiando en que resulte de vuestro interés.

Recomendamos la visualización de la presentación adjunta en modo pantalla completa. 

Ver en pantalla completa

Publicación: RCP en pacientes con edad superior a la esperanza de vida al nacer

Asistencia a la parada cardiaca en pacientes con edad superior a la esperanza de vida al nacer en Asturias

(PREMIO A LA MEJOR COMUNICACIÓN ORAL ORIGINAL en el XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, San Sebastián, 2017)

 

OBJETIVO

Describir las características de la asistencia a pacientes con edad superior a la esperanza de vida al nacer (EVN) que sufren una parada cardiaca (PC) en Asturias y son atendidos por una Unidad Móvil de Emergencia (UME) del SAMU-Asturias.

CONCLUSIONES

Se inician maniobras de soporte vital en pacientes con edad superior a la EVN en menos ocasiones que en la población general. La causa más frecuente de no inicio de maniobras de RCP es la situación biológica comprometida. Cuando se inician se observa una frecuencia de ritmo inicial desfibrilable similar a la poblacional. Aunque la tasa de llegada con vida al hospital es similar a la de la población general, el pronóstico a medio plazo es peor. Es recomendable, en las activaciones por PC en estos pacientes, que mejore la recogida de datos sobre la situación basal de estos pacientes para facilitar al médico de la UME la toma de la decisión sobre la conveniencia de reanimar o no.

 

 

Insuflación continua pasiva de oxígeno durante la RCP

Insuflación continua pasiva de oxígeno durante la resucitación

La ventilación con presión positiva, tanto con bolsa mascarilla como con ventilador, ha sido un tratamiento fundamental de la resucitación cardiopulmonar (RCP). Sin embargo, sus efectos son controvertidos por la disminución potencial de la presión de perfusión cerebral y miocárdica debido al aumento de la presión intratorácica y la disminución del retorno venoso durante la fase de ventilación.

La insuflación continua pasiva de oxígeno es un nuevo enfoque del soporte ventilatorio que tiene el potencial de evitar estos efectos y que además, cuando se proporciona a través de una cánula orofaríngea o tubo faríngeo, también acorta las interrupciones de las compresiones torácicas.

En las recomendaciones ILCOR 2015 se acepta que el suministro de oxígeno pasivo junto con las compresiones torácicas puede dar lugar a una cierta ventilación de los pulmones. El oxígeno puede suministrarse pasivamente en la RCP de varias maneras:

- Colocando una bolsa reservorio a 15 lpm y permeabilizando la vía área con una cánula orofaríngea o nasofaríngea.

- Utilizar dispositivos específicos de insuflación continua pasiva adaptados, según el nivel de competencia del personal sanitario a cargo de la reanimación, a una mascarilla orofacial conjuntamente con una cánula orofaríngea para mantener abierta la vía aérea, a una mascarilla laríngea o a un tubo endotraqueal.

Estos nuevos dispositivos de insuflación continua pasiva han demostrado, en diversos estudios, que consiguen una mayor supervivencia con buen pronóstico neurológico que la ventilación con bolsa mascarilla tras una parada cardiaca extrahospitalaria con fibrilación ventricular¹.

En el siguiente vídeo podemos familiarizarnos con el funcionamiento de estos novedosos dispositivos y los conceptos teóricos subyacentes en la insuflación continua pasiva de oxígeno.

Dispositivo B-Card para la insuflación pasiva de oxígeno durante la RCP

NOTAS

1. Pueden consultarse las referencias bibliográficas en el siguiente enlace:

https://drive.google.com/open?id=0B59nSyXDUWO6d1NwaEs1MDVDcUk 

Comparación de la validez de la regla TOR con otros criterios de fin de RCP para la predicción de la futilidad en una PCEH

Drennan R, Case E, Verbeek PR, Reynolds JC, Goldberger ZD, Jasti J et al. A comparison of the universal TOR Guideline to the absence of prehospital ROSC and duration of resuscitation in predicting futility from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2017 Feb;111:96-102. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.11.021.

La cuestión de cuándo deben interrumpirse los esfuerzos de resucitación es una de las más controvertidas en la asistencia a los pacientes en situación de parada cardiaca (PC). En 2002 se propuso una regla de finalización, llamada BLS rule, que tras ser validada por estudios —tanto de SVB como de SVA— en Europa y Estados Unidos es conocida como Universal TOR Guideline (regla universal de finalización de los esfuerzos de resucitación, en adelante “regla TOR”) y se ha incluido en las guías de asistencia a los pacientes en PC de la AHA de 2010 y 2015. 

Estas establecen¹ que la regla debe ser aplicada antes de trasladar al paciente al vehículo de transporte, en las víctimas adultas de PC (clase I, nivel de evidencia A). De acuerdo con ella, puede considerarse la finalización de las maniobras de resucitación de soporte vital básico en víctimas adultas de una parada cardiaca extrahospitalaria cuando concurran los tres siguientes criterios: (1) PC no presenciada por el personal de emergencias o el primer interviniente; (2) no hay retorno de la circulación espontánea tras tres ciclos completos de RCP con análisis del ritmo por un desfibrilador externo automatizado (DEA); y (3), el DEA no ha administrado descargas. Cuando no concurre algunas de estas circunstancias el paciente debe ser trasladado al hospital con reanimación en curso.

El estudio objeto de revisión, de cohortes y observacional, analiza retrospectivamente, en pacientes mayores de 18 años tratados por un SEM por una parada cardiaca (PC) de origen no cardiaco no obvio trasladados al hospital a pesar de que no se había alcanzado la RCE en el lugar, el valor predictivo, en términos de supervivencia, de la regla TOR, y la compara, a esos efectos y como marcador de futilidad de la reanimación, con los otros dos criterios utilizados en los SEM de Estados Unidos para no trasladar al paciente al hospital: la ausencia de recuperación de la circulación espontánea (RCE) en el lugar, con independencia de cualquier otra consideración; y la ausencia de RCE tras 20 min de reanimación.

Los resultados del estudio, sobre una población de 9.467 individuos, indican que:

 -      El 44% de los pacientes trasladados cumplían los criterios de la regla TOR para haber finalizado la resucitación en el lugar. Este grupo tenía una tasa de supervivencia al alta hospitalaria del 0,7%, frente al 3% de aquellos trasladados de acuerdo con los tres criterios de transporte de la regla TOR.
-      En el subgrupo de pacientes con datos sobre su estado funcional al alta la supervivencia al alta con buen estado neurológico (CPC 1-2) fue significativamente más alta en los pacientes en los que la regla TOR habría indicado traslado (1,7%) que en aquellos en los que la regla habría indicado suspensión de la reanimación (0,3%). El hecho de que la PC sea presenciada por el SEM y la administración de alguna descarga durante la asistencia se asocian al buen pronóstico neurológico, y también el hecho de que la PC ocurra en un lugar público; la edad avanzada, por el contrario, se asocia con mal pronóstico.
-      El 90% de los supervivientes al alta alcanzaron la RCE antes del minuto 20 de resucitación, y el 99% antes del minuto 37. La aplicación de la regla TOR al inicio de la reanimación habría identificado como potenciales supervivientes, y recomendado el transporte, del 99,6% de los supervivientes al alta que alcanzaron la RCE antes del minuto 20 y del 100% de los que la alcanzaron antes del minuto 37.
-      En cuanto a la supervivencia con buen estado neurológico, el 90% de los que llegaron al alta con CPC 1-2 alcanzaron la RCE tras 19,5 min de reanimación, y el 99% antes del minuto 37. La regla TOR habría identificado como candidatos a traslado al 99,6% y 100% respectivamente de dichos pacientes.


El estudio concluye, a la vista de estos resultados, que:
 -      La mera ausencia de RCE en el lugar no es un criterio útil: todos los supervivientes de este estudio no lo serían si se aplicase ese criterio que no tiene en cuenta dos de los componentes de la regla TOR que han demostrado estar asociados con la supervivencia y el resultado neurológico: que la PC sea presenciada y que el paciente reciba alguna descarga. Esto, afirman los autores, fortalece la evidencia a favor de la necesidad de tener en cuenta factores predictivos, más allá de la mera ausencia de RCE, para predecir el resultado final de la PC.
-      La finalización de los esfuerzos de resucitación tras 20 min tampoco demuestra ser un criterio útil: un 10% de todos los supervivientes (175 pacientes) alcanzaron la RCE después de ese tiempo de reanimación, incluyendo en ellos a 125 con buen estado neurológico al alta. La aplicación de la regla TOR habría identificado a todos estos pacientes como candidatos a traslado. 

Los autores proponen, a la vista de todo ello, la aplicación de la regla TOR para la finalización de la resucitación, por la que podrían suspenderse los esfuerzos de reanimación en PC en paciente adulto de causa no cardiaca no obvia con PC no presenciada en el que, tras la realización de 4 ciclos completos de RCP y análisis de ritmo, no se observe ritmo desfibrilable ni se administre, por tanto, una descarga. Cuatro, y no tres, como recomienda la AHA, porque los autores hacen suyos los resultados de un ensayo de implementación recientemente publicado² que concluye que esta regla TOR modificada tiene un 100% de precisión en la identificación de aquellos pacientes en los que la continuación de la reanimación es un esfuerzo fútil.
 

Hay una última consecuencia práctica que se deriva de los resultados de este estudio. Las guías del ERC de 2015 recogen, en su apartado de consideraciones éticas, la opinión de diversos autores que consideran que, en el campo de la asistencia a la PC, tasas de éxito inferiores al 1% justifican los esfuerzos de reanimación³, por lo que, para cumplir con los criterios éticos de futilidad, habría que prolongar la reanimación de los pacientes que no cumplen la regla TOR hasta el minuto 37 de la misma.

REFERENCIAS

1.    American Heart Association. (2010). Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 122(18 Suppl 3), p 667. Tema no revaluado en la revisión previa a las recomendaciones ILCOR 2015.

2.    Morrison, L.J., Eby, D., Veigas, P.V., Zhan, C., Kiss, A., Arcieri, V.,… Verbeek, P.R. (2014). Implementation trial of the basic life support termination of resuscitation rule: reducing the transport of futile out-of-hospital cardiac arrests. Resuscitation, 85(4), 486-91. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.12.013.

3.    Bossaert LL, Perkins GD, Askitopoulou H, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2015;95:305.