La cuestión de cuándo deben interrumpirse los esfuerzos
de resucitación es una de las más controvertidas en la asistencia a los
pacientes en situación de parada cardiaca (PC). En 2002 se propuso una regla de
finalización, llamada BLS rule, que tras ser validada por estudios —tanto de
SVB como de SVA— en Europa y Estados Unidos es conocida como Universal TOR
Guideline (regla universal de finalización de los esfuerzos de resucitación, en
adelante “regla TOR”) y se ha incluido en las guías de asistencia a los pacientes
en PC de la AHA de 2010 y 2015.
Estas establecen1 que la regla debe ser aplicada antes de trasladar al
paciente al vehículo de transporte, en las víctimas adultas de PC (clase I,
nivel de evidencia A). De acuerdo con ella, puede considerarse la finalización de las maniobras de resucitación de
soporte vital básico en víctimas adultas de una parada cardiaca
extrahospitalaria cuando concurran los tres siguientes criterios: (1) PC no
presenciada por el personal de emergencias o el primer interviniente; (2) no
hay retorno de la circulación espontánea tras tres ciclos completos de RCP con
análisis del ritmo por un desfibrilador externo automatizado (DEA); y (3), el
DEA no ha administrado descargas. Cuando no concurre algunas de estas
circunstancias el paciente debe ser trasladado al hospital con reanimación en
curso.
El estudio objeto de revisión, de cohortes y observacional,
analiza retrospectivamente, en pacientes mayores de 18 años tratados por un SEM
por una parada cardiaca (PC) de origen no cardiaco no obvio trasladados al
hospital a pesar de que no se había alcanzado la RCE en el lugar, el valor
predictivo, en términos de supervivencia, de la regla TOR, y la compara, a esos
efectos y como marcador de futilidad de la reanimación, con los otros dos criterios
utilizados en los SEM de Estados Unidos para no trasladar al paciente al
hospital: la ausencia de recuperación de la circulación espontánea (RCE) en el
lugar, con independencia de cualquier otra consideración; y la ausencia de RCE
tras 20 min de reanimación.
Los resultados del estudio, sobre una población de 9.467
individuos, indican que:
- El
44% de los pacientes trasladados cumplían los criterios de la regla TOR para
haber finalizado la resucitación en el lugar. Este grupo tenía una tasa de
supervivencia al alta hospitalaria del 0,7%, frente al 3% de aquellos
trasladados de acuerdo con los tres criterios de transporte de la regla TOR.- En el subgrupo de pacientes con datos sobre su estado funcional al alta la supervivencia al alta con buen estado neurológico (CPC 1-2) fue significativamente más alta en los pacientes en los que la regla TOR habría indicado traslado (1,7%) que en aquellos en los que la regla habría indicado suspensión de la reanimación (0,3%). El hecho de que la PC sea presenciada por el SEM y la administración de alguna descarga durante la asistencia se asocian al buen pronóstico neurológico, y también el hecho de que la PC ocurra en un lugar público; la edad avanzada, por el contrario, se asocia con mal pronóstico.
- El 90% de los supervivientes al alta alcanzaron la RCE antes del minuto 20 de resucitación, y el 99% antes del minuto 37. La aplicación de la regla TOR al inicio de la reanimación habría identificado como potenciales supervivientes, y recomendado el transporte, del 99,6% de los supervivientes al alta que alcanzaron la RCE antes del minuto 20 y del 100% de los que la alcanzaron antes del minuto 37.
- En cuanto a la supervivencia con buen estado neurológico, el 90% de los que llegaron al alta con CPC 1-2 alcanzaron la RCE tras 19,5 min de reanimación, y el 99% antes del minuto 37. La regla TOR habría identificado como candidatos a traslado al 99,6% y 100% respectivamente de dichos pacientes.
El estudio concluye, a la vista de estos resultados, que:
- La mera ausencia de RCE en el lugar no es un criterio útil: todos los supervivientes de este estudio no lo serían si se aplicase ese criterio que no tiene en cuenta dos de los componentes de la regla TOR que han demostrado estar asociados con la supervivencia y el resultado neurológico: que la PC sea presenciada y que el paciente reciba alguna descarga. Esto, afirman los autores, fortalece la evidencia a favor de la necesidad de tener en cuenta factores predictivos, más allá de la mera ausencia de RCE, para predecir el resultado final de la PC.
- La finalización de los esfuerzos de resucitación tras 20 min tampoco demuestra ser un criterio útil: un 10% de todos los supervivientes (175 pacientes) alcanzaron la RCE después de ese tiempo de reanimación, incluyendo en ellos a 125 con buen estado neurológico al alta. La aplicación de la regla TOR habría identificado a todos estos pacientes como candidatos a traslado.
Los autores proponen, a la vista de todo ello, la aplicación de la regla TOR para la finalización de la resucitación, por la que podrían suspenderse los esfuerzos de reanimación en PC en paciente adulto de causa no cardiaca no obvia con PC no presenciada en el que, tras la realización de 4 ciclos completos de RCP y análisis de ritmo, no se observe ritmo desfibrilable ni se administre, por tanto, una descarga. Cuatro, y no tres, como recomienda la AHA, porque los autores hacen suyos los resultados de un ensayo de implementación recientemente publicado2 que concluye que esta regla TOR modificada tiene un 100% de precisión en la identificación de aquellos pacientes en los que la continuación de la reanimación es un esfuerzo fútil.
Hay una última consecuencia práctica que se deriva de los
resultados de este estudio. Las guías del ERC de 2015 recogen, en su apartado
de consideraciones éticas, la opinión de diversos autores que consideran que,
en el campo de la asistencia a la PC, tasas de éxito inferiores al 1%
justifican los esfuerzos de reanimación3, por lo que, para cumplir
con los criterios éticos de futilidad, habría que prolongar la reanimación de
los pacientes que no cumplen la regla TOR hasta el minuto 37 de la misma.
REFERENCIAS
1.
American Heart Association. (2010). Part 3:
Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 122(18 Suppl 3),
p 667. Tema no revaluado en la revisión previa a las recomendaciones ILCOR
2015.
2.
Morrison, L.J., Eby, D., Veigas, P.V., Zhan,
C., Kiss, A., Arcieri, V.,… Verbeek, P.R. (2014). Implementation trial of the
basic life support termination of resuscitation rule: reducing the transport of
futile out-of-hospital cardiac arrests. Resuscitation, 85(4), 486-91. doi:
10.1016/j.resuscitation.2013.12.013.
3.
Bossaert LL, Perkins GD, Askitopoulou H, et
al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section
11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation
2015;95:305.
